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中共河南省委河南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見
發布日期:2021-4-23   來源:河南省衛生健康委   〖   小 〗   閱讀次數:1692 次  

 

為加快推進醫療保障制度建設,根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神,結合我省實際,提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,增強醫療保障的公平性、協調性,發揮醫;饝鹇孕再徺I作用,推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展,促進健康中原行動實施,使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。到2025年,基本完成與我省經濟社會發展水平相適應的待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系,實現更好保障病有所醫的目標。

二、完善公平適度的待遇保障機制

(一)完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系,職工和城鄉居民分類保障,待遇與繳費掛鉤。加強和改進重點人群參保繳費服務,清理城鄉居民戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制,加強部門數據比對共享,精準鎖定未參保人群,形成全民參保計劃庫,實現基本醫療保險應保盡保。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄,規范醫保支付政策確定辦法。


(二)完善醫療保障待遇制度。進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度,推進職工基本醫療保險個人賬戶改革,建立健全門診共濟保障機制,從保障大病住院向保障慢病小病延伸。規范全省門診慢特病待遇政策,穩步擴大門診慢特病病種范圍。落實國家醫療保障待遇清單制度,糾正過度保障和保障不足問題。根據經濟發展水平和基金承受能力,穩步提高醫療保障水平。


(三)完善醫療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時精準識別機制,科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策,健全重點救助對象醫療費用分類救助機制。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,推進困難群眾大病補充醫療保險和醫療救助制度整合,健全重特大疾病醫療保險和救助制度,推進建立省域內統一規范的醫療救助制度。統籌提高年度救助限額,通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本,合理控制政策范圍內自付費用比例。


(四)建立重大疫情保障機制。建立應對突發疫情等特殊情況的醫療保障應急處理機制,制定應急預案,增強應急響應能力。保障突發疫情等緊急情況期間的救治經費,確保醫療機構先救治、后收費。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用,提高對基層醫療機構的支付比例,實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。發揮中醫藥在疫情防控中的作用,將在重大疫情醫療救治中有效的中成藥、中藥飲片、中藥配方顆粒、中藥制劑按規定納入醫保支付范圍。


(五)健全多層次醫療保障體系。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能,促進各類醫療保障互補銜接,提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。鼓勵開發適宜的商業健康保險產品,加強商業健康保險市場行為監管。鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發展。落實國家罕見病用藥保障政策。

三、健全穩健可持續的籌資運行機制

(六)完善籌資分擔和調整機制。依法多渠道籌集基本醫療保險基金,均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。加強征收管理,實現醫療保險費應收盡收。合理調整居民醫保財政補助和個人繳費標準,探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。探索應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加大財政對醫療救助投入,拓寬醫療救助籌資渠道。


(七)提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,2021年6月30日前全面做實基本醫療保險市級統籌。探索建立省級調劑金制度,逐步推進省級統籌。加強醫療救助基金預算管理,促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。


(八)加強基金預算管理和風險預警?茖W編制醫療保障基金收支預算,全面實施基金預算績效管理,用好績效管理工具推動醫保高質量發展。健全基金運行風險評估、預警機制。適應異地就醫直接結算、“互聯網+醫療”和醫療機構服務模式發展需要,探索開展跨區域基金預算試點。加強醫保精細化管理,強化分析研判,做好基金運行綜合評價和轉移支付資金績效評價,將精細化管理融入政策制定和實施全過程。

四、建立管用高效的醫保支付機制

(九)加強醫保目錄管理。落實醫保目錄動態調整機制,嚴格執行國家醫保目錄。建立談判藥品使用情況監測機制,加強藥品、診療項目、醫用耗材臨床價值和經濟性監測評價。落實國家醫保藥品支付標準政策,推動醫保目錄管理與醫保支付標準相銜接。2021年年底前完善中藥飲片和醫療機構制劑的準入及醫保支付管理辦法。


(十)加強醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理,優化醫藥機構定點申請等流程,將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍,支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。規范協議管理考核辦法,將考核結果與醫;鹬Ц稈煦^,完善定點醫藥機構退出機制。健全跨區域就醫協議管理機制。


(十一)持續推進醫保支付方式改革。實施醫;鹂傤~預算管理,完善與總額預算管理相適應的協商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系。推進大數據應用,推行多元復合式醫保支付方式,探索區域點數法總額預算和按病種分值付費,引導醫療機構主動控制成本,規范診療行為。對緊密型縣域醫共體實行醫;鹂傤~預算管理,結余留用、合理超支分擔。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,支持提供和使用適宜的基本中醫藥服務。

五、健全嚴密有力的基金監管機制

(十二)加強醫;鸨O管制度建設。建立全覆蓋式醫;鸨O督檢查制度,構建完善的醫;鸨O管體系。加強醫保公共服務機構內控機構建設,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。推行“雙隨機、一公開”監管機制,建立健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的檢查制度。引入第三方力量參與醫;鸨O管,完善政府購買服務制度。加強對商業保險機構承辦大病保險的監管,督促指導商業保險機構提高服務效能。


(十三)完善創新基金監管方式。建設統一規范的醫保智能監控系統,強化事前、事中監管,實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。建立信息強制披露制度,依法依規公開醫藥費用、費用結構等信息。完善醫保對醫療服務行為的監控機制,將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。通過選聘醫;鹕鐣O督員、落實欺詐騙保舉報獎勵制度等方式,強化社會監督。


(十四)依法打擊欺詐騙保行為。依法推進醫;鸨O管執法檢查規范化建設,規范監管權限、程序、處罰標準。建立醫療保障信用體系,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。實施跨部門協同監管,開展部門聯合執法,加大欺詐騙保典型案件曝光力度,構成犯罪的依法追究刑事責任。

六、協同推進醫藥服務供給側改革

(十五)積極推進藥品、醫用耗材集中帶量采購和使用。全面落實國家組織藥品、醫用耗材集中帶量采購中選結果相關工作。堅持招采合一、量價掛鉤,開展多種形式的藥品、醫用耗材集中帶量采購,全面開展省級集中帶量采購,積極推動跨區域聯盟采購,規范開展醫院聯合采購。按照國家統一部署和技術標準,以醫保支付為基礎,建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺。完善配套政策,健全醫保支付標準與集中采購價格協同機制,逐步實現醫;鹋c醫藥企業直接結算。


(十六)規范醫藥服務價格。建立健全以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制,完善藥品供應和采購信息共享機制。完善醫療服務項目準入制度,加快審核新增醫療服務價格項目,建立價格動態調整機制。定期監測醫藥價格和供應變化情況,對價格、采購數量、配送率等出現異常變動的,要及時調查、妥善應對。建立動態調整、公開透明的醫藥價格信用評價制度。加強部門協同,治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。依法查處醫藥價格違法行為和壟斷行為,并根據實際完善醫藥價格政策。


(十七)增強醫藥服務可及性。加強基層醫療衛生服務體系和基層全科醫生隊伍建設,提高緊缺專業醫療服務能力。推進家庭醫生簽約服務,提高履約質量。通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制,支持優質仿制藥研發和使用,促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。


(十八)提升醫療服務能力。優化醫療資源結構布局,扎實推進區域醫療中心和緊密型縣域醫共體建設,全面提升醫療服務能力。完善公立醫院績效考核制度,考核結果逐步與財政補助、醫;鹬Ц、薪酬總量等掛鉤。全面推進公立醫院薪酬制度改革,完善薪酬總量核定及內部績效考核分配辦法。


(十九)推動建立基層首診制度。完善并監督落實分級診療病種目錄。完善醫療機構跨級別跨區域轉診轉院管理辦法,提高基層就診率,遴選50種以上慢性病、常見病開展基層首診,并由基層全科醫生對接上級醫院實施分診與轉診。落實鄉、村兩級醫療衛生機構家庭醫生簽約服務費(一般診療費)醫保支付政策。


(二十)規范診療行為。加強醫療質量管理與控制制度建設,實施臨床路徑管理,嚴格臨床操作規程,強化診療合理性評價,嚴格掌握入、出院標準,提高病案質量。落實總藥師制度,發揮總藥師在藥品采供管理、臨床科室合理用藥指導、處方審核、藥學服務等方面作用。完善臨床用藥監測、評價、超常預警和重點監控藥品管理制度,依法嚴厲查處“大處方”等違規行為。

七、優化醫療保障公共管理服務

(二十一)提高醫療保障公共服務水平。落實全省醫療保障經辦政務服務事項清單制度,實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加快醫保電子憑證多場景應用和大數據開發應用,實施經辦政務服務事項網上“不見面辦理”和移動端“豫事辦”辦理。擴大異地就醫聯網覆蓋面,基本實現異地就醫結算備案線上辦理和門診費用跨省直接結算。建立統一的醫療保障服務熱線。


(二十二)推進標準化和信息化建設。加強醫療保障標準化建設,積極推動國家標準落地應用,根據實際需求和區域特點制定地方標準,引導和支持醫藥衛生行業組織在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和促進行業自律等方面更好發揮作用。按照國家工作部署,建設統一的醫療保障信息系統,實現與全國醫療保障信息系統和省一體化政務服務平臺信息互聯互通、數據有序共享。保障信息系統建設和運行資金。加強網絡安全保障,提高網絡防護、數據保護和應急處置能力。


(二十三)加強醫療保障能力建設。理順醫療保障經辦管理體制,構建統一的經辦管理體系。推進服務下沉,鄉鎮(街道)要明確承辦醫療保障管理服務的工作機構,村(社區)要結合實際配備相應數量的專(兼)職工作人員,解決“最后一公里”服務難題,實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。按照國家統一部署,探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理,提高管理和經辦服務水平。各級政府要合理安排預算,保證醫療保障公共服務機構正常運行。


(二十四)全面提升醫療保障治理能力。加強醫療保障領域法治建設,推行服務型行政執法,強化行政執法監督。推進醫療保障經辦機構法人治理,引入社會力量參與經辦服務。規范和加強與商業保險機構、社會組織合作,完善激勵約束機制。充分發揮高端智庫和專業機構的決策支持與技術支撐作用,加強醫療保障發展規劃及政策體系建設研究。

八、組織保障

各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務,把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務,建立部門協同機制,加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。省醫保局要會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題。各有關部門要對照職責分工建立工作臺賬,明確工作重點,細化工作措施,抓好工作落實。各地各有關部門要加強醫療保障政策解讀和服務宣傳,及時回應社會關切,營造全社會支持醫療保障制度改革的良好氛圍。

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